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【方剂学】寒下剂--大承气汤 Major Purgative Decoction

寒下剂

适用于里热积滞实证


代表方：
大承气汤👈👈
大陷胸汤

1. 大承气汤---峻下热结

大承气汤
大黄、芒硝、厚朴、枳实


1a. 组成

君：
a. 大黄 (Rhubarb)------------12g， 酒洗
  • 苦寒泻热：攻积通便，荡涤肠胃邪热积滞

b. 厚朴 (Magnolia Bark)------------24g，去皮，炙
  • 积滞内阻，致使腑气不通，则内结之实热积滞，恐难速，故而重用厚朴
  • 行气消胀除满

臣：
a. 芒硝 (Mirabilite)------------9g
  • 咸苦而寒：泻热通便，润燥软坚，协大黄则峻下热结之力尤增
  • 芒硝 & 大黄：苦寒泻下，又能软坚润燥，泻热推荡之力颇峻

b. 枳实 (Immature Bitter Orange)------------12g（五枚），炙
  • 下气开痞散结
  • 助厚朴：行气而除痞满
  • 厚朴 & 枳实 与大黄 & 芒硝：泻热破气，推荡积滞，以成速泻热结之功

*全方峻下行气，通导大便，以承顺胃气下行之特点而名曰“承气”

【苦辛通降与咸寒合法，泻下与行气并重，相辅相成】

1b. 主治

1. 阳明腑实证：伤寒邪传阳明之腑，入里化热，并与肠中燥屎结滞，腑气不通所致

*总结：“痞、满、燥、实”
  • “痞”，即自觉胸脘有闷塞压重感
  • “满”，是指脘腹胀满，按之有抵抗
  • “燥”，是指肠中燥屎，干结不下
  • “实”，是指腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减，以及谵语、潮热、脉实有力等。

大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬：里热结实，腑气不通
  • 大便不通：伤寒邪传阳明之腑，入里化热，肠中燥屎结滞
  • 频转矢气：肠中有气转动，时时放屁
  • 脘腹痞满：表邪内陷，导致导致脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞
  • 腹痛拒按，按之硬：多属实证，胃肠积热之阳明腑实

甚或潮热谵语
  • 潮热：阳明潮热，下午3到5点 (申时)，热结阳明，正邪交争。
  • 谵语：热扰神明，是为实证

手足濈然汗出：阳明病内热引起的蒸热汗出，是连绵不断的、一阵接一阵的微汗出。

舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂
  • 舌苔黄燥起刺：主热邪伤津，燥结腑实
  • 舌苔焦黑燥裂：热极津枯

脉沉实：实证
  • 沉：轻取不应,重按始得。（沉脉显现的部位较正常脉深）
    • 病症：里证，为阴脉 
      • 里实：沉而有力
        • 气血内困于里。多因水、寒、积滞所致（寒主收引，水性沉潜，积滞则阳气伏郁）。
  • 实：三部脉举按均充实有力，其势来去皆盛，应指愊愊。是一切有力脉的总称
    • 病症：见于实证。
      • 邪气亢盛而正气不虚，邪正相搏，气血涌盛，脉管内充盈度较高，脉管呈紧张状态,故脉来充实有力。

2. 热结旁流证：腑热炽盛，燥屎内结不出，迫肠中之津从旁而下所致

下利清水，色纯青，其气臭秽：
  • 邪传少阴，热气熏灼，结粪如磊石在内。所进汤水不能渗入，从结粪空中走出

脐腹疼痛，按之坚硬有块：多属实证

口舌干燥：燥热伤津

脉滑实：实热
  • 滑：往来流利，应指圆滑，如盘走珠。（脉搏形态应指圆滑，如同圆珠流畅地由尺部向寸部滚动，浮、中、沉取皆可感到）
    • 病症：（过于滑大）多见于痰湿、食积和实热等病证。
      • 主实热：热盛血行加速，脉来滑数

3. 里实热证
热厥：邪热积滞，闭阻于内，阳盛格阴于外

痉病：伤津劫液，筋脉失养

发狂：热扰神明，心神浮越


治疗：
  • 实热燥屎结于肠胃，热盛而津液急剧耗伤👉峻下热结，以救阴液 (“釜底抽薪”“急下存阴”)
  • 热结旁流，“旁流”是现象，“热结”是本质👉寒下通之 (“通因通用”)
  • 里热实证👉寒下 (寒因寒用)

大承气汤 & 小承气汤 & 调胃承气汤，合称“三承气汤”

同：均以等量大黄（四两）泻热通便，主治阳明腑实之证。

异：各方组成的药味和剂量不同，故作用同中有异

大承气汤：
  • 厚朴倍大黄，先煎枳实、厚朴，后下大黄，芒硝烊化
  • 泻下与行气并重，其功峻下
  • 主治痞、满、燥、实具备之阳明腑实重证

小承气汤：
  • 药少芒硝一味，且厚朴用量较大承气汤减少了四分之三，大黄倍厚朴，枳实亦少二枚，更三味同煎
  • 其功轻下
  • 主治以痞、满、实为主之阳明腑实轻证

调胃承气：
  • 汤用大黄、芒硝而不用枳实、厚朴，且大黄与甘草同煎，
  • 取其和中调胃，下不伤正，故名“调胃承气汤”，
  • 主治以燥实为主之阳明热结证。
  • 调胃承气汤的服法尤有妙意，
    • 对于胃热偏盛、燥实不甚者，“少与调胃承气汤”，意取缓下泻热、调胃和中
    • 对于胃热燥实者，则一剂顿服，旨在清泻燥热、承顺胃气。可见，

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