25/4/2025 居銮德教会义诊-罗达盛医师
（一）腰痛跟湿的关系
一位Uncle前来义诊，主诉腰酸背痛，食用生冷瓜果后症状加重。见舌色紫而偏干，脉弦。老师为其开立：柴胡疏肝散以疏解肝气，小柴胡汤以调理胃肠敏感，六味地黄丸以滋阴补肾（考虑其年高，顾护先天之本），藿香正气水以祛湿解暑、理气和中，并加用五苓散以利水渗湿。
对于前方药的配伍，我基本理解，但对加用五苓散的思路尚有疑惑，遂向老师请教。
老师解释道：
腰为肾之外府，肾之精气所灌注之处。肾主水液，主持调节全身水液代谢。若体内水湿过重（如脾虚运化失常、肾阳不足或外感湿邪），湿气困阻经络，气血运行不畅，腰部筋脉肌肉失养，遂致沉重、酸胀、隐痛之感。
湿气之于经络，犹如泥浆阻塞水道，气血难达，腰脊因‘粮食’（气血）不足而生酸痛沉重。
尤其马来西亚地处热带，气候常年湿热多雨，湿邪更易郁滞于体内，损伤脾阳，助生内湿。生冷瓜果之性寒凉，进一步伤及脾阳，加重水湿困滞，经脉瘀阻，故见腰背酸痛加剧。
故治疗此证，除疏肝理气、健脾和中、滋阴补肾外，尤应重视祛湿通络。此次加用五苓散，旨在利水渗湿、温阳化气，以助气血流通，祛除湿邪，从而缓解腰背酸痛之症。”
后续：
老师过目之后，进一步分享患者原本有胃胀、呃气等症状，曾投香砂六君子汤无效，后改用柴胡疏肝散、小柴胡汤合藿香正气水，始见效。三周前因食凉物致腰酸复发，胃中微不适。实为肝气不疏，脾虚湿聚，加之患者素体肾湿邪乘虚内扰腰脊所致。老师提醒此例辨证要点为：舌面润滑，乃水湿内蕴之象，因此在前方基础上加用五苓散以加强利水，配合六味地黄丸以滋肾固本。
之前是有胃胀呃气等症候，医用香砂六君子无效后，老师调治，投以柴胡舒肝散、小柴胡汤合藿香正气才有起效。3星期前因食凉物致腰酸，胃微不舒。这实乃木不疏脾虚湿聚，丌生致腰酸。老师也提醒我此例临床辨症要点为舌面润滑为水湿之候，故照原方加五苓散增强利水化湿，六味地黄丸补肾。
经此一例，我深感此前对中医的理解尚浅，多停留在表面，未能真正做到“四诊合参”。中医治疗疾病，必须立足于中医基础理论，包括阴阳五行、脏腑经络学说及四诊八纲辨证。唯有通过精准辨证，方能确立治法，继而选择方药，从而环环相扣、切中病机，达到疗病之效。这正是中医“辨证论治”的核心价值所在。
在临床中，我常易受西医检验数据及其病名诊断所局限。老师点拨我：西医资料仅可作参考，真正的治疗当以中医思维主导。以本例为例，非所有腰痛或痹症皆属风寒湿闭之类，是否有湿，虚实寒热如何，必须准确辨证。正如所言：“辨证为纲，用药为法。”中医的妙处不仅在药味加减，更在于对病机的深刻洞察与经方的灵活运用。
该患者本次为第三次复诊，自诉腰酸已显著缓解，疗效正是对辨证思路与理论体系的最佳印证。
老师进一步指出，中医痛症，常从风寒湿痹、风湿热痹等角度分型，并细究风重、寒重、湿重等外邪侵袭经络之不同表现。然而，老师多年来的临床体会，我认为痹症之本，常根于脾虚内生湿邪，外感风寒或风湿之邪与体内湿气相合，遂成风湿、风寒湿或湿热痹症。因此，治疗痹症亦须兼顾内因。若仅祛外邪而不固本，恐治标难及其本。
更进一步，肝主筋、肾主骨。临床常见老年人腰腿痠痛、屈伸不利，实为肝肾亏虚之征。腰膝痠痛多因肾虚在先，风寒乘虚而入；屈伸不利则肝血不足，筋脉失养，复受外邪所困。故治疗宜以补肝肾、强筋骨为本，兼祛风寒湿邪。如独活寄生汤，正具此法，其补肝肾、养筋骨、祛风寒三者兼备，尤适体弱老人常用。
治湿当先健脾。在遣方用药时，常以白术、苍术为主，佐以薏苡仁。白术健脾益气，祛湿之力平稳持久；苍术芳香化湿，力强但健脾稍逊；薏苡仁善祛肌肉、筋骨间之湿邪，实为治痹良药。而临床上老师少用茯苓、泽泻，因为茯苓、泽泻多渗利脾肾之内湿，健脾力度小，需根据证型酌情取舍。此为老师临床用药之心得。
（二）二妙散
门外一阵骚动，一位93岁的老奶奶坐着轮椅前来就诊。老人家听力明显下降，整个交谈过程中显得颇为嘈杂。她主诉：脚无力已一个月余，起因是一次腰部扭伤，之后站立时出现腰痛、脚无力行走等症状；同时伴有嗳气、口干口苦。就诊时，还能听见她咯痰声，且痰多。舌质红，苔薄白，脉象滑而略数。
老师根据辨证，给予丹栀逍遥散、六味地黄丸、温胆汤及二妙散合方治疗。
·
诊疗过程中，老奶奶情绪急躁，老师解释道：
· 六味地黄丸顾护肝肾之本，因老人年高体弱，肝肾亏虚在所难免；
· 然而，她的临床表现偏热兼痰湿，因此并未选用偏于温补、扶正的独活寄生汤；而是用温胆汤理气化痰，和胃利胆。
· 同时，选用二妙散，出自朱震亨《丹溪心法》，主治湿热下注证，以清热燥湿、祛除痰湿。
在临床实习中，我以往接触到二妙散，多用于妇科湿热、皮肤湿疹等病证，因此初见时感到有些意外。但老师强调，中医治疗贵在辨证施治，对证不对病，强调整体观与灵活运用，使我对方药理解更加深刻。
二妙散：【方剂学】二妙丸、三妙丸、四妙丸
(三) 濡脉
在今日的义诊中，老师常在病案上记录病人的脉象为濡滑脉。说来惭愧，我对脉象的理解尚不够深入，于是向老师请教。
老师解释道，濡脉其实很好理解，就是浮脉和细脉的结合体。
查阅《中医基础理论》，濡脉描述为：脉位浮，脉管细，脉力软弱，轻取即得，重按即无，形如绵絮漂浮水面。濡脉多主诸虚，又主湿邪。临床上，凡气虚引起的自汗、乏力、短气等，常可见濡脉。
《诊家枢要》曰：“濡，为气血俱足之候，为血少，为无血，为疲损，为自汗，为下冷，为痹。”
《略谈色脉诊》亦指出：“濡脉多为湿邪盛的反映。身体困倦、肌肤浮肿、疮疡癣疥之疾，脉多濡，按之如泥浆而不爽利。”
而滑脉则多主痰湿、食积、实热等病证，脉象如珠滚盘，流利而有力。
在马来西亚，当地气候高温潮湿，加上日常饮食偏好冷饮、寒凉食物（如冰品、椰浆饭、冷饮甜品等），容易损伤脾阳，导致湿邪内生。湿邪困脾，不仅引发食欲减退、身体困倦、肢体沉重等症状，还容易形成痰湿，进一步演变为滑脉。因此，在本地临床上，濡脉与滑脉并见的现象尤为常见。
通过今天的交流与观察，我更加认识到：脉象并非孤立存在，而是紧密联系着气候环境、生活习惯与体质特点。中医讲究“因地制宜”，了解本地湿重、寒凉饮食的背景，对于正确辨证施治尤为重要。
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