5/5/2025 居銮德教会义诊-罗达盛医师
（五）六味地黄丸
一位68岁的患者因跌倒后肩痛前来就诊，老师处方柴胡疏肝散合筋骨跌伤丸、六味地黄丸。我一如既往地认为，六味地黄丸是为了顾护患者体质、益肾固本。老师却追问：“除此之外呢？”我一时语塞，百思不得其解。老师笑着点拨：筋骨跌伤丸性属活血化瘀、消肿止痛，药性偏散；而年长患者肝肾渐亏、正气不足，为防其药性太散而伤正，故加六味地黄丸以滋阴潜阳、固护根本，取散中有收、攻中有补之意。
见我对六味地黄丸的理解仍偏狭，老师又举一例启发思考：一位87岁肩痛伴肢体麻木的患者，所用方为半夏天麻白术汤合镇肝熄风汤，并配伍六味地黄丸。六味地黄丸虽以滋阴补肾、顾护体质见长，但其中更蕴含“滋水涵木”之意——通过滋养肾阴，濡养肝阴，以平肝潜阳、调和风动，正契合本证肝肾同调的治则。
（六）天麻钩藤饮 VS 镇肝熄风汤
接着，老师提出一个思辨性问题：“这个患者是否可以改用天麻钩藤饮替代镇肝熄风汤？”我尝试分析其异同：天麻钩藤饮主治肝火上扰，方中用栀子、黄芩等清泄肝火，适用于肝火亢盛。而患者并未表现热象故不适宜使用。老师笑笑点头说，也要注意年龄大的患者不宜过于寒凉、攻下之品。而镇肝熄风汤则偏于肝阳上亢、因肾阴亏虚所致，其立法中存在明确的因果关系——肾虚不能制肝，致肝阳上亢、化风动扰。方中怀牛膝归肝肾经，入血分，性善下行，故重用以引血下行，并有补益肝肾之效为君。相比之下，天麻钩藤饮虽也含补肾药，但偏于平补肾气，且未必强调肝火与肾虚之间的因果链条。
此外，两方证候所对应的舌象亦有所区别：镇肝熄风汤适用于阴虚火旺之体，舌质多红、舌面偏干；而天麻钩藤饮则多用于夹湿之象，方中配伍茯神、杜仲、益母草等，具一定祛湿之功。此患者舌润，加之肢体的酸胀不适与痰有密切联系。若一味用镇肝熄风汤，恐不相宜，故原方以镇肝熄风汤为基础，加半夏天麻白术补脾燥湿、化痰熄风，以调和偏颇，契合实情。
（七）五行关系
咳嗽、干咳无痰、喉咙痛一个星期，曾有伤风史，现在已无鼻塞、流涕。舌苔腻，舌两旁有点紫。脉弦细滑。其舌脉提示有肝郁之症。但患者主诉是咳嗽，病位应属肺。故我的思路还是用桑菊饮、桑杏汤等治疗。定睛一看老师开方为柴胡疏肝散、小柴胡汤合白果定喘汤。“有一分恶寒便有一分表证”，其脉也无浮脉，说起外感病已转内。根据五行相生相克，金克木，但金虚了，木便能反克金（五行相悔）。如同小钝刀去砍大树，刀子先被磨坏了，这样是不是木克金了？
再有一个伤风的患者，咽痒而咳，咳痰，色白，咳嗽是伴有肚子疼、咳到吐出来。舌红苔黄，左脉弦，右脉细。用方为桑杏汤、小柴胡汤合柴胡疏肝散。咳到吐出来亦是肝气上逆之症，亦提示木便能反克金。
对于此类患者，老师让他忌口海鲜、碱水。
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