六经辨证思路
2024年4月23日 星期二 晴
今日门诊，来了一位中年女性，自述产后便秘、伴有太阳穴处长斑、纳差，恶心欲呕、时有不明原因而哭泣、寐差、便秘。舌红苔薄白，脉弦细。老师诊断为产后便秘，属少阳证，方拟半夏泻心汤合四逆散加减，具体如下：
姜半夏10g 黄芩片10g 干 姜10g
炙甘草10g 广枣 10g 红芪10g
北柴胡10g 麸炒枳壳10g 白芍20g
白术20g 生地黄20g 百合10g
×7剂，日一剂，水煎服，分早晚两次服用。
听完患者的症状，脑中浮显“脏躁”和“阴虚火旺”这两个关键词。综合分析症状，我认为患者是因为情志不畅加上产后血虚津亏，阴虚火旺，血虚阴亏，虚火妄动，上扰心神，则有悲伤欲哭。肝郁气滞，腑气郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行则有便秘。肝木克脾土则有纳差。胃气上逆则有恶心欲呕。脉弦细为肝郁脾虚之症。半夏泻心汤是治疗寒热错杂之痞证。综合来看患者没有寒证、痞证，于是我问老师为何方拟半夏泻心汤及其辨证思路。
老师从六经辨证开始讲起。六经分为三阴和三阳，阳为表，阴为里。阳中亦有阳中之阳、阳中之阴。反之，三阴中亦有阴中之阳、阴中之阴。六经的表里关系如下图：
阳 表→
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少阳为阳枢，少阴为阴枢。这不难理解。老师接着说，其实“脾胃为中焦之枢”延申出来，太阴脾和阳明胃何尝不是中焦之枢呢？讲到这里大概能理解老师的辨证思路。辨证首先辨其阴阳，在辨其阴阳之偏重。以此患者为例，三阳之中，患者症状没有如阳明证那般“大热、大汗、大咳、脉洪大”，更不是太阳表证。她更多表现出虚实夹杂，是因为阴虚了导致阳偏盛了。从这个角度来分析，也不难理解为何没有口苦、咽干、目眩，仍能辨证为少阳证。
既然是少阳证，何不用小柴胡汤和解少阳？老师便从半夏泻心汤的组成说起。半夏泻心汤的配伍特点是“寒热平调以和阴阳，辛开苦降以调气机，补泻兼施”。黄芩和黄连辛热发散，主升；半夏和生姜苦寒泻下，主降。这些药物都作用于脾胃，一升一降，即可调畅中焦之气机。临床上可根据患者阴阳的侧重而加大个别药性的剂量。
《伤寒论》第149条有提及小柴胡汤与半夏泻心汤的区别，即为“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”。和小柴胡汤相比，半夏泻心汤没有柴胡，多了黄连，且生姜易干姜。柴胡疏散退热，疏肝解郁。与干姜相比，生姜偏于表，侧重于解表、散寒。干姜更侧重于温中、温肺、回阳。从药性药效而论，小柴胡汤偏于表，发散表邪外出；半夏泻心汤偏于里，主要调畅中焦气机为主。因此，此患者用半夏泻心汤更为合适。
老师继续衍生说明，伤寒论中有三个泻心汤，即为半夏泻心汤、生姜泻心汤及甘草泻心汤。生姜泻心汤为半夏泻心汤减干姜二两，加生姜四两而成，用于胃阳虚弱，水饮内停之证。甘草泻心汤为半夏泻心汤加重炙甘草的用量，为四两而成，用于胃气虚弱痞证。如此学习，便能快速记忆及掌握经方。
老师续言，其实纵观本条处方，除了半夏泻心汤，亦可见小柴胡汤、四逆散及百合地黄汤。《伤寒论》第288条：“少阴病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者，四逆散主之。”。本方原治阳郁厥逆之证，后世拓展用作疏肝理脾之基础方。一、从配伍特点来看，柴胡疏肝解郁，白芍养血柔肝。二者恰适肝体阴用阳之性，为疏肝法之基本配伍。枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡配伍，一升一降，增舒畅气机之功，并奏升清降浊之效。炙甘草调和诸药。全方疏柔相合，以适肝性；升降同用，肝脾并调。二、从三阴来看，少阴为阴枢，可沟通太阴脾和厥阴肝，亦可疏肝理脾的根据。
四逆散原方为枳实，我观察老师用药都易枳壳，我想原因是：一、枳壳作用缓和，善于理气宽中、消胀除痞。二、临床上多见虚实夹杂，而少见纯实证及纯虚证。枳实性寒，行气力强，能行气破积、消食化痰，应用证型偏实证；枳壳性温，虽行气稍缓，但善于理气宽中、消胀除痞，对胸腹气滞、痞满胀痛有效。临床上，实证多见于幼儿，由于其饮食不知自调，导致食积而出现脘腹胀痛等表现；成年人则较多是由于虚导致的实，例如脾虚矢健，水谷失于运化，停滞中焦而出现脘腹胀满等表现，属本虚标实。
纵观全方，既有调和中焦脾胃之枢的半夏泻心汤，又有开合少阳及少阴之枢的小柴胡汤和四逆散，气机通畅则诸症可解。
今日跟诊，我收益良多。经此学习，开拓我六经辨证的思路，认识到章浩军老师的三枢理论，亦拓展我对半夏泻心汤在脾胃病的应用。感谢恩师悉心教导。我还需更加努力学好经典医书，掌握六经辨证。
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